W katastrofach biznesowych, tak jak w lotniczych, zazwyczaj nie ma jednej przyczyny, ale jest cały łańcuch błędnych decyzji i niekorzystnych zbiegów okoliczności. Część z nich jest do uniknięcia.

W 1980 r., trzy lata po katastrofie elektrowni atomowej w Three Mile Island, Robert E. Mittelstaedt Junior pracował jako konsultant Nuclear Regulatory Commission. Badając przyczyny awarii, zaczął dostrzegać pewną prawidłowość - wiele wypadków, takich jak częściowe stopienie rdzenia w zakładzie TMI Unit 2, spowodowanych jest całym łańcuchem pomyłek lub sekwencją błędów, które nie zostają wykryte z powodów związanych zazwyczaj z kulturą instytucji czy brakiem procesów awaryjnych.

Zobacz również:

• GenAI jednym z priorytetów inwestycyjnych w firmach
• Szef Intela określa zagrożenie ze strony Arm jako "nieistotne"
• International Data Group powołuje Genevieve Juillard na stanowisko CEO

Wspólny mianownik katastrof

"Z czasem zorientowałem się, że te same sekwencje błędów zdarzają się również w biznesie. Podstawowa różnica polega na tym, że w przypadku katastrofy samolotu czy elektrowni atomowej natychmiastową reakcją jest przeprowadzenie dochodzenia analizującego przyczyny nieszczęścia. Agencje rządowe, nie wspominając o opinii publicznej, żądają szczegółowych raportów o tym, co się dokładnie stało i jak w przyszłości można podobnej sytuacji uniknąć. W biznesie, jeśli są popełniane błędy, ale nie są łamane przepisy, formalne śledztwa raczej się nie zdarzają. Nawet jeśli firmy same dochodzą, co się stało, nie robią tego w usystematyzowanej i rygorystycznej formie. Nie uczą się więc zbyt wiele na własnych błędach" - uważa Mittelstaedt.

Wypadki lotnicze, twierdzi Mittlestaedt, który w wolnym czasie sam jest pilotem i posiadaczem sześciomiejscowej Cessny Centurion, są "tak dobrze udokumentowane, że można zobaczyć pewne prawidłowości kryjące się za błędami, można również przeanalizować, co cały sektor zrobił dla poprawienia bezpieczeństwa, poprzez treningi, szkolenia i ustanowienie procedur i struktur. Biznes mógłby wiele skorzystać, przyjmując podobne podejście".

To spostrzeżenie zainspirowało Mittelstaedta, byłego dyrektora ds. edukacji w Wharton, a obecnie dziekana w W.P. Carey School of Business w Arizona State University, do napisania książki Will your next mistake be fatal? Avoiding the chain of mistakes that can destroy your organization. Książka analizuje typowe czynniki, które powodują wielkie niepowodzenia - katastrofy, na przykładzie zatonięcia Titanica w 1912 r., wypadku lotniczego Air Florida Lot 90 z 1982 r. czy zniszczenia promu kosmicznego Columbia w 2003 r., oraz poważne, ale nie tragiczne błędy, które zdarzają się w firmach wszystkich branż. Mittelstaedt opisuje fiasko CocaColi z wprowadzeniem nowego produktu New Coke, wpadkę z oponami Firestona, błędy Pentium, American Express, Xeroxa, Motoroli, Kodaka, Enronu i McDonalda. Pisze o podjęciu pod wpływem informacji insiderskiej przez Marthę Stwewart złej decyzji dotyczącej sprzedaży akcji, która okazała się początkowym błędem, który wywołał całą lawinę kolejnych. Opisuje również cały łańcuch zdarzeń w Enronie, gdzie kultura organizacyjna, oparta na arogancji i lekceważeniu innych, ostatecznie doprowadziła do jednego z najbardziej spektakularnych bankructw w historii.

Mnożące się błędy

Koncepcja licznych błędów w zarządzaniu (Managing Multiple Mistakes) oparta jest na spostrzeżeniu, że niemal wszystkie katastrofy oraz upadki biznesowe są rezultatem więcej niż jednego błędu. "Jeśli nie przerwiemy łańcucha błędów dostatecznie wcześnie, szkoda, która zostanie wyrządzona i jej koszty, będą rosły, dopóki sytuacja nie stanie się już nie do naprawienia" - twierdzi autor. Afera Watergate jest dobrą ilustracją wpadnięcia w pułapkę mnożących się błędów, od włamania do biur Partii Demokratycznej po mało wartościowe informacje. Bezsensowne działanie pociągnęło za sobą wiele rozpaczliwych prób jego ukrycia, które prowadziły do kolejnych oszustw, co zakończyło się dymisją prezydenta. Błędy biznesowe również mają swoje własne wzorce oraz grzechy zaniechania i działania, ale większość rozmywa się w szerokich obszarach strategii, wykonania i kultury.

Powracający temat określony w Will your next mistake be fatal? to niechęć wielu szefów do rozpoznania własnych błędów. W erze wymagających udziałowców publiczne przyznanie się do błędu może oznaczać ryzyko dla firmy i jej wartości dla interesariuszy. A przy koncentracji na wynikach narodziła się postawa: "W porządku, popełniliśmy błąd. Wyprostujmy to i idźmy dalej". Menedżerowie nie widzą żadnej korzyści w analizowaniu i zrozumieniu łańcucha błędów. Wyjątkiem jest na przykład niedawna decyzja Hewlett Packard: firma postanowiła przeanalizować, dlaczego jeden z jej oddziałów ma złe wyniki i jakie można z tego wyciągnąć wnioski dla pozostałych. "Po raz pierwszy zobaczyłem komunikat z dużej firmy, o tym, że zamierza przeprowadzić wewnętrzne dochodzenie" - twierdzi Mittelstaedt.

Fatalna kultura

Najbardziej katastroficzną sekwencją błędów biznesowych, opisywanych przez Mittelstaedta, są zdarzenia, które doprowadziły do upadku Enronu: "Łańcuch błędów był wyjątkowo długi i w wielu przypadkach były to błędy celowe, dyrektorzy byli skoncentrowani na przechytrzeniu systemu i podwyższeniu zysków". Mittelstaedt w swojej książce dzieli łańcuchy biznesowych błędów na takie, które spowodowały finansowe straty dla firmy, ale nie zagrażały jej istnieniu, i na takie, które zagroziły jej całemu bytowi. Enron jest przykładem z drugiej grupy, otwiera rozdział zatytułowany "Kultura, która tworzy wypadki", zawierający również analizy tego, co się zdarzyło w American Medical International, Fordzie i Firestone. "Kultura to potęga - uważa Mittelstaedt - ale to, co tworzy sukces, może również zabijać". Kultury organizacyjne mogą, zwłaszcza w początkowych stadiach, pomóc organizacjom przed innymi zobaczyć trendy rynkowe, rosnąć szybciej i wyprzedzać konkurencję. Ale ta sama potężna siła, która spina organizację w drodze do sukcesu, może stać się katalizatorem czy wręcz przyczyną porażki.